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Nueva ley de salud deja a algunos 'subasegurados'

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Por RICARDO ALONSO-ZALDIVAR | January 4, 2014 04:53 AM EST | AP


WASHINGTON (AP) — Para las personas que ganan un salario modesto y batalla con elevados gastos médicos por enfermedades crónicas, el nuevo plan de seguro médico parece un gran alivio. Pero es probable que no se cumpla la promesa.

Es cierto que los pacientes con cáncer y enfermedades como la esclerosis múltiple y la enfermedad de Crohn podrán conseguir seguro y asistencia financiera para pagar la prima mensual. Pero lo que tendrán que pagar anualmente de su bolsillo será tanto que tendrán problemas para no caer en deudas.

Ya no se les puede llamar no asegurados, ahora serían "subasegurados".

Estas brechas "tienen que ser atendidas para cumplir la intención de la Ley de Servicios Médicos Asequibles", dijo Brian Rosen, vicepresidente de la Sociedad sobre la Leucemia y el Linfoma. "Son retos para los pacientes de cáncer".

"El costo puede ser un problema para lo que más necesitan los servicios médicos", dijo Steven Weiss, portavoz de la Cancer Action Network de la Sociedad Americana contra el Cáncer. Eso "lo convierte en algo de importancia crítica para los pacientes que estudian las primas pero también toman en cuenta lo que tienen que pagar porque el seguro no lo cubre completamente a la hora de escoger un plan".

Esos gastos incluyen en deducible anual del plan, que es la cantidad que el paciente debe pagar antes que el seguro comience a cubrir las facturas, así como cualquier copago y otros costos que el seguro sólo paga parcialmente.

Las cifras cuentan la historia. Por ejemplo, una persona de menos de 65 años sin acceso a seguro médico en su trabajo y que gane 24.000 dólares al año, lo que pagan muchos empleos de servicio.

Según la nueva ley de servicios médicos, las primas de esa persona tendrían un límite de 7% de sus ingresos, equivalente a unos 130 dólares al mes, duro de lograr pero se puede hacer.

Pero si esa persona se enferma de gravedad o tiene un accidente, sus gastos pudieran llegar a 5.200 dólares al año en el peor de los casos. Y eso es con subsidios adicionales que la ley ofrece a las personas con ingresos modestos y gastos médicos elevados.

Los 5.200 dólares son más del 20% del ingreso de esa persona, muy por encima del umbral normal para estar subasegurado.

"Las personas con enfermedades crónicas probablemente no tendrán la cobertura necesaria y enfrenten pagos adicionales extremadamente elevados", dijo Caroline Pearson, quien le sigue la pista a la reforma de los servicios médicos en Avalere Health, una firma de investigaciones de mercado y asesoría. "Aunque los subsidios ayudan, puede haber problemas de acceso para ciertos grupos demográficos".

Según la ley, las compañías de seguro que compiten en nuevos mercados electrónicos como HealthCare.gov pueden ofrecer cuatro niveles de cobertura.

Todos los planes cubren los mismos beneficios; la diferencia está en la protección financiera. El plan de bronce cubre 60% de los costos previstos, el plan de plata cubre 70%, el de oro cubre 80% y el de platino 90%.

Los planes de bronce tienen la prima menor pero cubren menos. Los planes de oro son lo más parecido a la cobertura que ofrecen las empresas a sus trabajadores.

Pero el plan de plata es la norma para la mayoría de los consumidores. Los créditos fiscales de la ley para ayudar con el pago de la prima se vinculan con un plan de plata en cada zona geográfica. Y los subsidios de la ley para ayudar con los gastos adicionales sólo se ofrecen a personas que tienen un plan de plata.

Avalere concluyó que el deducible anual promedio para los planes de plata es de 2.567 dólares, más del doble de lo que pagan los asegurados a través de sus centros de trabajo. Además, muchos planes de plata tienen exigencias elevadas de compartir costos, como en el caso de los medicamentos por receta, y especialmente los medicamentos especiales para tratar males como formas severas de artritis.

Algunos planes pueden ofrecer un alivio limitado al cubrir ciertos servicios antes que un paciente haya pagado su deducible anual. Esos servicios pueden incluir cuidados primarios, algunos medicamentos por receta y cuidados de rutina para enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes.

Pero Pearson dice que eso no ayuda a las personas con enfermedades cuyo tratamiento tiene un alto costo.

La cobertura de platino u oro puede ser la mejor opción para los que tienen problemas de salud serios. Pagarán más en primas, pero reducen los gastos colaterales.

Joanne Peters, portavoz del gobierno de Obama, dijo que el nuevo sistema es mucho mejor que lo que los pacientes enfrentaron durante años porque las aseguradoras ya no pueden rechazar a los que ya padecen de alguna enfermedad, y porque los nuevos planes tienen un límite a los gastos médicos. Aunque eso limita las deudas médicas, no las elimina.

Uno de los principales defensores de la nueva ley dice que la mayoría de las personas salen ganando.

"Si la pregunta es si algunas personas verán que el costo de la cobertura y los cuidados médicos que necesitan todavía están fuera de su alcance, la respuesta es sí", dijo Ron Pollack, director ejecutivo de Families USA. "Habrá algunas personas que piensen así. Pero la inmensa mayoría estará mucho mejor, aunque lo que tengan no sea perfecto".